סרטן השד- סוגי גידולים

הערכת גידולים של סרטן השד

20מאת ד"ר משה כרמון

כיום הערכת חומרת  סרטן השד הנה שיטת חיזוי סטטיסטית מבוססת על נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות (מעבר לבלוטות הלימפה האזוריות), מאפייני הגידול עצמו, ונוכחות או היעדר גידול בבלוטות לימפה אזוריות (בעיקר בבית השחי).

שיטה זו נקראת TNM (כלומר: Tumor, Nodes, Metastases, או בעברית – גידול, בלוטות לימפה, גרורות). היא נהוגה זה זמן רב, ואיננה כוללת מאפייני גידול רבים אחרים המשמשים להחלטות טיפוליות והערכת צפי להחלמה.

חשוב להבהיר כי חיזוי סיכויי ההחלמה בשיטת ה-TNM הוא סטטיסטי, וגם כשההערכה היא שמדובר במחלה מתקדמת על סמך הממצאים בשד ובבלוטות – החלמה מלאה עדיין אפשרית.

בדיקת הרקמה בביופסיה

מאפייני הגידול המפורטים להלן נבדקים באמצעות בדיקות מעבדה של רקמה שנלקחה בביופסיה או  אחרי שהגידול הוסר בניתוח. חשוב לקחת בחשבון את כלל המדדים כאשר מעריכים את חומרת המחלה, ולא להתייחס רק למדד בודד.

בדרך כלל אין צורך בידיעה מדוייקת של מאפייני הגידול טרם הניתוח, זאת משום שמאפייניו רלוונטיים בעיקר לטיפול התרופתי שניתן למחלה אחרי ביצועו.

יחד עם זאת, ישנן סיטואציות שבהם מתחילים בטיפול תרופתי טרם ניתוח. במצבים כאלו חשוב לקבל מידע על מאפייני הגידול עוד לפני הניתוח, באמצעות תוצאות הביופסיה שנלקחה מהריקמה עצמה.

סוגי גידולים סרטניים בשד

גידולים סרטניים של השד הם כמעט תמיד (ב-95% מהמקרים) ממקור של תאי אפיתל – אותם תאים הנמצאים בעור וברירית של מערכת העיכול.

גידולים סרטניים סטנדרטיים של השד מחולקים לשני סוגים עיקריים: גידולים דוקטליים (Ductal Carcinoma) שמתפתחים מצינוריות החלב ומהווים קרוב ל-85% מכלל הגידולים; וגידולים לובולריים (Lobular Carcinoma), המהווים קרוב ל-15% מגידולי השד הסרטניים, ונובעים מהבלוטות שבהן נוצר החלב.

כל אחד משני הסוגים מחולק לגידולים חודרניים (שהם גידולים סרטניים סטנדרטיים) ולגידולים בלתי חודרניים (בהם ישנם תאים סרטניים שאין להם יכולת להגיע לאיברים מרוחקים).

באופן עקרוני, אין הבדל בהתנהגות הביולוגית וסיכויי ההחלמה בין גידולים חודרניים דוקטליים ללובולריים.

גידולים לא חודרניים

גידולים דוקטליים לא חודרניים (Ductal Carcinoma in situ) הם למעשה ממצאים "טרום סרטניים" ולא סרטניים ממש, מאחר ואין להם את המאפיין המרכזי של גידול סרטני – יכולתו לשלוח גרורות.

גידולים לובולריים לא חודרניים (Lobular Carcinoma in situ) כלל אינם נחשבים לסרטניים (ואפילו לא לממצאים טרום-סרטניים) – אלא לסמנים לסיכון מוגבר לחלות בעתיד. הסיכון המוגבר מתייחס לשני השדיים, אך בעיקר לצד בו התגלה הממצא. לכן כשמאובחן ממצא כזה על המטופלת להיות במעקב קפדני.

 

יש לציין כי דגימה מלעורית לפני ניתוח עשויה לא לייצג את אופיו של כל הגידול. שילוב של ממצאי הדמיה עם תשובת דגימת הרקמה משפרים את יכולת חיזוי מאפייני הגידול, אך נתוני הגידול האמיתיים יהיו ידועים רק אחר כריתתו ובדיקתו במעבדה.

לכן תיתכן אבחנה טרום ניתוחית של גידול לא חודרני, שלאחר הניתוח תשתנה ותהפוך לאבחנה שכוללת גם נוכחות של גידול חודרני. כך גם בדיקה טרום ניתוחית יכולה להראות גידול חודרני, ובניתוח הממצאים לאחר הניתוח יימצא שעיקרו כלל אינו חודרני.

סוגי גידולים נדירים

קיימים שני סוגי גידולים נוספים, נדירים הרבה יותר: הראשון הוא Disease Paget, המתבטא במעין אקזמה של העור סביב הפטמה; השני הוא Sarcoma, אף הוא גידול סרטני נדיר של רקמת השד, שמקורו ברקמה החיבורית.

גודל הגידול

לגודל הגידול חשיבות רבה. עקרונית, הגודל אליו מתייחסים לצורך הערכת צפי להחלמה וטיפול תרופתי הוא גודל המרכיב החודרני.

עם זאת, הגודל הכולל של הגידול (במקרה של גידול דוקטלי לא חודרני) הוא שמכתיב, בדרך כלל, את היקף הניתוח (היינו, כריתה מלאה מול כריתה חלקית). יתכן גם מצב בו נוכחות מספר גידולים קטנים עם צפי מצויין להחלמה מחייבים כריתת שד מלאה. לפיכך, היקף הניתוח איננו משקף בהכרח את חומרת המחלה.

את הגידולים השונים אנו מחלקים ל-4 קבוצות (T1 עד T4), על פי גודלם ומאפיינים קליניים נוספים. ככל שהמספר שלצד ה-T גבוה יותר – כך המחלה נמצאת בשלב מתקדם יותר. חרף זאת, מדובר רק במדד אחד מיני רבים, וייתכן בהחלט מצב שבו למטופלת  גידול גדול וסיכויי החלמתה עדיין טובים. להלן פירוט החלוקה לקבוצות השונות:

קבוצת T1: כוללת גידולים שגודלם עד 2 ס"מ. לאור העלייה הניכרת באבחון מוקדם בשנים האחרונות, מחולקת כיום קבוצה זו ל-3 קבוצות משנה: T1a (עד 5 מ"מ); b1T (בין 5 מ"מ ל-1 ס"מ); ו-T1c (בין סנטימטר אחד ל-2 ס"מ).

T2: כוללת גידולים שגודלם 2-5 ס"מ.

בקבוצת T3: נכללים כל הגידולים שגודלם מעל 5 ס"מ.

הקבוצה הרביעית 4T: כוללת גידולים שחדרו לדופן בית החזה או לעור, ללא קשר לגודלם, וכן גידולים "דלקתיים": גידולים הדומים במראם לדלקת.

הדרגה (The Grade) של הגידול

גידולים דוקטליים מחולקים לפי דרגתם ל-3 קבוצות – על פי מספר התאים הנמצאים בחלוקה, המראה של מבנה הרקמה ומראה התאים עצמם.

ככל שהדרגה נמוכה יותר – יש פחות תאים בחלוקה, ומראה הרקמה והתאים דומים יותר לרקמה תקינה. לגידולים כאילה יש נטייה להתנהגות פחות אלימה.

מסיבות שונות, בגידולים לובולריים בדרך כלל לא נקבעת דרגה. יש המתייחסים אליהם כמקבילים לגידולים דוקטליים בדרגה 2. לגידולים לובולריים יש נטייה להיות "חמקניים": הם עשויים להיות רכים יותר מגידולים אחרים, ובכך "לחמוק" בבדיקה ידנית. נוסף על כך, שכיח יותר שגידולים אלו אינם נראים בממוגרפיה.

גידול סרטני בשד עשוי להיות מאופיין כ"אנפלסטי", הווה אומר בעל מראה שונה מאוד ממבנה נורמלי של רקמת השד.

רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון

הורמונים נקביים (בעיקר אסטרוגן) עשויים להחיש את התפתחות והתקדמות הגידול בחלק מסוגי סרטן השד. במצבים אלו ניתן לזהות קולטנים להורמונים הללו בגידול.

אם נתגלתה נוכחות קולטנים בגידול – ניתן להשתמש בתרופות החוסמות את השפעת ההורמונים עליו. טיפול זה עשוי להיות יעיל ביותר, לעתים אף יותר מטיפול כימותרפי.

התרופה המרכזית בשיטת טיפול זו היא טמוקסיפן. קיימות תרופות נוספות המשמשות לטיפול במצבים מיוחדים, ולעתים כהמשך לטיפול בטמוקסיפן. המלצה לטיפול בטמוקסיפן בנוסף לטיפול כימותרפי אינה מעידה על חומרת יתר של המחלה – אלא על יכולת נוספת לטיפול בה.

Her-2/neu

ה- Her-2/neuהוא חלבון הנמצא סמוך לפני השטח של תאים תקינים ומעורב בבקרה על מנגנון החלוקה שלהם. ב-25% עד 30% מחולות סרטן השד יש ביטוי יתר של החלבון עם קולטנים הנמצאים על פני שטח התא.

נוכחות החלבון מזוהה בעזרת צביעות במעבדה, ומדורגת מ-0 ועד 3. תוצאה של 0 או 1 מצביעה על היעדר הקולטן. תוצאה של 2 יכולה להיות שלילית או חיובית, ותוצאה של 3 נחשבת חיובית. גידולים בהם ה-Her-2 חיובי מתאימים לטיפול באמצעות הרצפטין.

במקרה של אי ודאות מבוצעת אבחנה נוספת באמצעות בדיקת FISH (היברידציה במקום, אוFluorescent In Situ Hybridization), הנחשבת אמינה יותר.

Ki 67

ה-Ki 67 הוא אינדקס של שיעור התאים הנמצאים בחלוקה. אינדקס זה מסייע בקביעת דרגת אלימות הגידול, ויכול לסייע בקבלת החלטות על הטיפול התרופתי.

הערכת בלוטות הלימפה

בחולות שאצלן אין פיזור מרוחק של גידול, למעורבות של בלוטות הלימפה משקל משמעותי בקביעת הטיפול. כל הבדיקות הטרום-ניתוחיות הקיימות כיום יכולות לתת אינדיקציה לקיומן של בלוטות נגועות – אך אף אחת מהן לא יכולה לשלול לחלוטין את מעורבתן בגידול, ורק בניתוח עצמו ניתן לדעת זאת. קיימות 4 בדיקות עיקריות להערכת הבלוטות טרם הניתוח:

הבדיקה הידנית יכולה לגלות בלוטות לימפה חשודות בבית השחי. בכשליש (30%) מהחולות שקיימות אצלן בלוטות חשודות במישוש – אין מעורבות שלהן בגידול. לעיתים הרופא המטפל נאלץ לבדוק את החולה רק אחר שנלקחה דגימת רקמה בעזרת הדמיה. במצב זה קיימת אפשרות להגדלת בלוטות כתגובה לפעולת הדגימה. בדיקה ידנית יכולה גם לספק מידע חשוב כשהבלוטות מקובעות ולא ניתן להזיזן. במצב זה בדרך כלל יינתן טיפול תרופתי לפני הניתוח.

בדיקת ממוגרפיה יכולה להעלות חשד למעורבות בלוטות לימפה. דגימות מלעוריות לא נלקחות מבלוטות בהכוונת ממוגרפיה.

אולטרסאונד מהווה כלי טוב יחסית לקביעת מצב הבלוטות. הבדיקה יעילה יותר בידיים מיומנות מבדיקה ידנית, בייחוד בנשים שאינן רזות. אולטרסאונד יכול להדגים מרקם תקין גם בבלוטה מוגדלת, וחשד למעורבות בבלוטה שגודלה תקין. בכחמישית (20%) מהבלוטות החשודות באולטרסאונד לא נמצאת מעורבות בגידול, ומעורבות בבלוטות לא חשודות נמצאת בשיעור דומה.

לכן, אם מעדיפים לדעת על בלוטה נגועה לפני התחלת הטיפול יש לערוך דגימת רקמה באופן מלעורי בהכוונת אולטרסאונד, שנעשיית באמצעות מחט, ולבדוק את החומר או התאים במעבדה. אבחנה של גידול תאשר שהבלוטה נגועה, אבל היעדר תאי גידול ברקמה איננו מבטיח שהיא תקינה. דבר זה יוכל להתברר סופית רק במהלך הניתוח.

גם טומוגרפיה ממוחשבת (CT), בדיקת PET ובדיקת תהודה מגנטית (MRI) אינן יכולות לשלול בדרגת ביטחון מספקת נוכחות של גרורות סרטניות בבלוטות.

אלמנטים נוספים ושיפור הערכת המחלה

קיימים אלמנטים רבים נוספים שקשורים להערכה של התנהגות הגידול ולכן לטיפול בו לצפי להחלמה ממנו. רובם בדרך כלל לא משמשים ברמה הקלינית, והם עדיין בבחינת כלים מחקריים בלבד.

מאמץ מחקרי רב מושקע בניסיון לקבוע את חומרת המחלה באופן מדויק יותר מזה שמתאפשר על ידי הכלים הקיימים כיום. אחד הכיוונים הוא בדיקת בדיקות גנטיות של רקמת הגידול. כיוון זה נראה מבטיח ומקצת מהבדיקות הקיימות כיום מקובלות על חלק מהאונקולוגים כמרכיב בקבלת החלטות במצבים מסוימים.

כלים חדשים להערכת המחלה יאפשרו התאמה טובה יותר של הטיפול לכל מטופלת, חסכון בטיפול שאינו נדרש אצל חלק מהחולות והוספת טיפול חשוב בחולות בהן ההערכה לפי הכלים של היום שוללת צורך בטיפול – כשלמעשה טיפול נוסף יכול לעזור.

במצבים מסויימים נעזרים האונקולוגים – הרופאים האחראים על הטיפול התרופתי והקרינתי- בבדיקות חדשות אלו בקבלת החלטות טיפוליות כבר כיום.